www.DUB.cz
UNIVERZITA
českyenglishdeutchfrancaisespanolitalianorussiangreek

PREAMBULE

KDO JSME

UNIVERZITA

Společenství
J. Z.

AKTUALITY

KNIHOVNA

PŘEDNÁŠKY

KONCERTY

ŘÍP

VÝSTAVY

VELETRHY

Bioconstruct

J. Z.

Sanátor – svaz biotroniků J.Z.

Biotronika Josefa Zezulky

T. P.

Nadační fond

Kontakty
 
E-OBCHOD
 
CAM18 - ROSTOUCÍ ZÁJEM LÉKAŘŮ I PACIENTŮ O CAM, NÁRŮST CAM V NEMOCNICÍCH

Souhrn <<< Příloha č. 18 >>> Seznam

ROSTOUCÍ ZÁJEM LÉKAŘŮ I PACIENTŮ O CAM, NÁRŮST CAM V NEMOCNICÍCH


1) CAM V NEMOCNICÍCH V USA

Tradiční medicína (TM) / komplementární a alternativní medicína (CAM) v amerických nemocnicích
  • Průzkum z roku 2010 týkající se komplementární a alternativní medicíny ukázal, že více než 42% dotazovaných nemocnic uvedlo, že nabízí jednu či více léčebných metod CAM, a to oproti 37% v roce 2007, 26% v roce 2005 a 7,7% v roce 1999 (první průzkum).

  • „Nemocnice napříč celou zemí reagují na poptávku pacientů a integrují tak služby komplementární a alternativní medicíny (CAM) s konvenčními, běžně poskytovanými službami.“

  • „Službami CAM nemocnice rovněž vyjadřují přání léčit celého člověka – tělo, mysl a ducha.“

  • Důvody pro zavedení CAM: 85% dotazovaných nemocnic uvádí jako primární důvod poptávku pacientů; 70% respondentů průzkumu uvedlo jako hlavní důvod klinickou účinnost.

  • Protože většina služeb CAM není zahrnuta v pojistných plánech, služby byly nejčastěji hrazeny samotnými pacienty.

Zdroj: American Hospital Association and Samueli Institute (2011) Complementary and Alternative Medicine Survey of Hospitals 2010
[Americká asociace nemocnic a Samueli Institut /2011/, Průzkum mezi nemocnicemi ohledně komplementární a alternativní medicíny 2010]

TM/CAM ve fakultních nemocnicích
  • „Fakultní nemocnice představují 38,9% respondentů poskytujících služby CAM.“

  • „Podle Asociace amerických lékařských fakult (Association of American Medical Colleges, AAMC), se procento lékařských fakult nabízejících požadované kurzy CAM navýšilo z 26% v roce 2001 na 91% u promujícího ročníku 2009.

  • „CAM si získává stále větší popularitu a zájem ze strany nových generací lékařů, což je podněcováno rostoucím zájmem klientů.“

Zdroj: American Hospital Association Health Forum (2008) Complementary and Alternative Medicine Survey of Hospitals. Summary of Results.
[Zdravotní fórum Americké asociace nemocnic /2008/, Průzkum mezi nemocnicemi ohledně komplementární a alternativní medicíny. Souhrn výsledků.]

Zdroj: Professor Heather McLeod, University of Canterbury, New Zealand; Professor Vincent Chi Ho CHUNG The Chinese University of Hong Kong. The Integration of Traditional and Complementary Medicine in Health Systems [online]. Květen 2012, strany 31-32 [cit. 2016-02-21].
http://www.actuaries.org/HongKong2012/Presentations/TBR11_McLeod.pdf


2) „INTEGROVANÁ MEDICÍNA“ V MNOHA NEMOCNICÍCH V USA

Integrovaná zdravotní péče je relativně nový pojem, který klade důraz na kombinaci CAM a biomedicíny (konvenční medicíny). Pokud se týká péče o pacienta, integrovaná zdravotní péče klade důraz na společný přístup založený na spolupráci mezi praktiky z různých oborů a na uplatňování konvenční, komplementární a alternativní zdravotní péče založené na důkazech. Ve Spojených státech je toto sloučení CAM a konvenční medicíny známo jako integrativní medicína. Ve Spojených státech Konsorcium akademických zdravotnických center pro integrativní medicínu (Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine, CAHCIM) (27) zahrnuje 57 vysoce renomovaných akademických lékařských center (ta představují 20% všech amerických lékařských center). Mezi ně se řadí Lékařská fakulta Harvardovy univerzity, Univerzita Yale, Stanfordova univerzita, Klinika Mayo, Univerzita Johnse Hopkinse a jiné. (27 - www.imconsortium.org. Čerpáno dne 20/04/14.)

Zdroj: EUROCAM. CAM 2020 – The contribution of Complementary and Alternative Medicine to sustainable healthcare in Europe [online]. 2014, str. 16 [cit. 2015-10-17].
http://ehtpa.eu/pdf/CAM2020-FINAL.pdf


3) „LÉČEBNÝ DOTEK“ V MNOHA NEMOCNICÍCH V USA

Léčebný dotek a zdravotní péče
Zdravotnická zařízení, nemocnice, hospice, zdravotnické školy, lékařské fakulty a příbuzné zdravotnické profese po celém světě ve stále větší míře začleňují léčebné metody integrativní medicíny, protože spotřebitelská poptávka mnohonásobně narůstá a jelikož výzkumy dokládají, že užívání těchto léčebných metod začíná být podporováno.
Obecná poptávka po léčebných metodách komplementární a alternativní medicíny byla demonstrována prostřednictvím Národního průzkumu domácností, provedeného v roce 1997. Zde se ukázalo, že v roce 1997 celkové návštěvy u poskytovatelů CAM (629 milionů) přesáhly celkový počet návštěv u všech poskytovatelů primární péče (386 milionů) ve Spojených státech. Zpráva o CAM vydaná v roce 2002 Ministerstvem pro záležitosti válečných veteránů ukázala, že 84% zdravotnických zařízení pro veterány poskytuje některou z forem CAM. V současné době nemocnice a další zdravotnická zařízení, která usilují o zavedení léčebných metod CAM, léčebný dotek berou často do úvahy.
Schopnosti léčebného doteku se stále více potvrzují v systémech zdravotní péče po celém světě. Výzkumné studie prokazují, že je podporováno, aby se při poskytování integrativní péče léčebný dotek zohlednil a že pacienti jej vysoce oceňují. Aktivně se používá v mnoha zdravotnických zařízeních a nemocnicích po celé zemi. Nemocnice, které podporují užívání léčebného doteku jakožto součásti jejich systému integrativní zdravotní péče zjistily, že tato metoda napomáhá tomu, aby při péči o pacienta stál soucit opět na předním místě.
Zdravotnická zařízení užívající léčebný dotek
Program zaměřený na léčebný dotek je poskytovatelem tohoto webového adresáře zdravotnických zařízení jako centrálního zdroje informací pro ty, kteří mají zájem o informace týkající se zdravotnických zařízení nabízejících léčebný dotek. Doufáme, že tyto stránky umožní zdravotnickým zařízením vytvořit sítě a objevit nové příležitosti k poskytování léčebného doteku a dalších modalit CAM. Děkuji Vám všem, kteří jste velkoryse nabídli sdílení Vašich informací. Program zaměřený na léčebný dotek si neklade nárok na přesnost poskytovaných informací.



Nemocnice (23)
Abbott Northwestern HospitalMinneapolis, MN
Alamance Regional Medical CenterBurlington, NC
Albany Medical CenterAlbany, NY
All Children’s HospitalSt. Petersburg, FL
Bon Secours DePaulNorfolk, VA
Childrens Hospitals and Clinics of MinnesotaMinneapolis, MN
DePaul Health CareBridgeton, MO
Exempla Good Samaritan Medical Center (EGSMC)Lafayette, CO
Grant Medical CenterColumbus, OH
Greenwich HospitalGreenwich, CT
The Healing HouseSt. Paul, MN
Integrative Medicine ClinicMinneapolis, MN
Kona Community HospitalKealakekua, HI
Memorial Hospital CentralColorado Springs, CO
Memorial Hospital of South BendSouth Bend, IN
Nemours / Alfred I duPont Hospital for ChildrenWilmington, DE
The Queens Medical CenterHonolulu, HI
Regions HospitalSt. Paul, MN
Stanford University Medical CenterStanford, CA
St. Joseph’s HospitalTampa, FL
St. Mary’s HospitalAmsterdam, NY
William W. Backus HospitalNorwich, CT
Yuma Regional Medical CenterYuma, AZ
Hospice (7)
Holisticare HospiceNJ
Horizon Hospice & Palliative CareChicago, IL
Hospice & Palliative Care of Northern Colorado, Inc.Greeley, CO
Hospice of CincinnatiCincinnati, OH
Hospice of Saint JohnLakewood, CO
Legacy Home Health and HospiceMeridian, ID
Sharp HospiceCareLa Mesa, CA
Ostatní (10)
Arbor Acres United Methodist Retirement CommunityWinston-Salem, NC
Atlantic Hemotology Oncology GroupGalloway, NJ
Catawba Valley Living at Rock BarnClaremont, NC
Ethel Lund Medical CenterJuneau, AK
Harmony Pointe Nursing CenterLakewood, CO
Health Sphere Wellness CenterBrentwood, TN
Kapi’olani Medical Center for Women & ChildrenHonolulu, HI
Lake Delton Integrative MedicineLake Delton, WI
Saint Francis Home of RichmondRichmond, VA
Witherell Chiropractic Health CenterHomestead, FL


Zdroj: Healing Touch Worldwide Foundation. Healing Touch and Healthcare [online]. [cit. 2016-06-28].
http://www.healingtouchprogram.com/resources/healthcare


4) „REIKI“ V MNOHA NEMOCNICÍCH V USA

Také Reiki si získává širšího přijetí ve zdravotnických zařízeních. Nemocnice metodu Reiki začleňuje do seznamu služeb pacientům, často s vlastními, v Reiki vyškolenými lékaři, zdravotními sestrami/všeobecnými ošetřovateli a podpůrným personálem. Již v polovině 90. let se Reiki užívalo v nemocnicích na operačních sálech.(4) Od té doby přijetí této metody v medicíně roste. V současnosti je uvedená v publikaci "Rozsah a standardy praxe" pro ošetřovatelský personál, jakožto přijatá forma péče. (5) Dále, článek z roku 2008 vydaný periodikem USA Today informoval o tom, že v roce 2007 15% amerických nemocnic (přes 800) nabízelo Reiki jako běžnou součást služeb pacientům.(6)

4 Chip Brown, "The Experiments of Dr. Oz,"The New York Times Magazine, July 30, 1995, 20-23.
4. Chip Brown, „Experimenty Dr. Oze, The New York Times Magazine, 30. července, 1995, 20-23.

5 American Holistic Nurses Association and American Nurses Association (2007), Holistic Nursing: Scope and Standards of Practice (Silver Spring, MD: Nursesbooks.org.)
5. Americká asociace holistických zdravotních sester a všeobecných ošetřovatelů a Americká asociace zdravotních sester a všeobecných ošetřovatelů (2007), Holistické ošetřovatelství: Rozsah a standardy praxe (Silver Spring, MD: Nursesbooks.org.)

6 L. Gill, "More hospitals offer alternative therapies for mind, body, spirit," USA Today, September 15, 2008 (Online) http://usatoday30.usatoday.com/news/health/2008-09-14-alternative-therapies_N.htm.
6. L. Gill, „Více nemocnic nabízí alternativní léčby mysli, těla a ducha“, USA Today, 15. září, 2008 (Online) http://usatoday30.usatoday.com/news/health/2008-09-14-alternative-therapies_N.htm.

Zdroj: William Lee Rand. Reiki In Hospitals [online]. The International Center for Reiki Training. [cit. 2016-06-28].
http://www.reiki.org/reikinews/reiki_in_hospitals.html


5) ENERGETICKÉ TERAPIE V NEMOCNICÍCH V ROCE 2005

Orthop Nurs. 2005 Jul-Aug;24(4):259-69.
Energy healing: a complementary treatment for orthopaedic and other conditions.
DiNucci EM1. Author information - 1Stanford University, Stanford, CA, USA.

Orthop Nurs. 2005 červenec-srpen;24(4):259-69.
Energetická léčba: komplementární léčba pro ortopedické a jiné potíže.
DiNucci EM1. Informace o autorech – Stanfordova univerzita, Stanford, Kalifornie, USA.

Shrnutí
Komplementární a alternativní léčebné systémy se těší stále větší popularitě mezi konzumenty zdravotní péče. Mezi tyto modality se řadí i energetická léčba (EH) (Eisenberg a kol., 1998). Energetická léčba je přidružená léčba, která je neinvazivní a pro pacienta představuje malé riziko nepříznivého vývoje. Dobrých více než 50 velkých nemocnic a klinik napříč Spojenými státy nabízí svým pacientům energetickou léčbu (DiNucci, research table on healthcare facilities that offer Reiki, unpublished data, 2002 - DiNucci, výzkumné šetření týkající se zdravotnických zařízení, která nabízejí Reiki, nepublikované údaje, 2002). Národní ústav zdraví (National Institutes of Health) financuje řadu studií zaměřených na energetickou léčbu, které zkoumají její účinky na celou škálu zdravotních stavů, včetně onemocnění temporomandibulárního kloubu, zlomenin zápěstí, kardiovaskulárních obtíží, rakoviny, hojení ran, novorozeneckých obtíží, bolestí, fibromyalgie a AIDS (National Institutes of Health, 2004a). Několik dobře koncipovaných studií, které doposud vznikly, vykazuje významné výsledky u takových zdravotních stavů, jako je hojení ran (Grad, 1965), pokročilé AIDS (Sicher, Targ, Moore, & Smith, 1998) a vykazuje také pozitivní výsledky u bolesti a stavů úzkosti (Aetna IntelliHealth, 2003a; Wardell, Weymouth, 2004), a u dalších stavů (Gallob, 2003). Také je poukazováno na to, že energetická léčba může mít pozitivní účinek na různé ortopedické potíže, včetně hojení zlomenin, artritidy, svalů a pojivových tkání (Prestwood, 2003). Vzhledem k tomu, že dle veškeré literatury je riziko negativního výsledku nulové nebo téměř nulové, energetická léčba aspiruje na použití pro mnoho zdravotních stavů.

Zdroj: DiNucci EM, Stanford University, Stanford, CA, USA. Energy healing: a complementary treatment for orthopaedic and other conditions [online]. 2005 [cit. 2016-06-28].
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16056170


6) CENTRA INTEGRAČNÍ ONKOLOGIE V EU

Evropský průzkum center integrativní onkologie:

Rozšíření center integrativní onkologie v EU






6,5% (3) z center, která byla zahrnuta v průzkumu, bylo vyhledáno díky spolupráci přidružených/spolupracujících partnerů EPAAC (European Partnership Action Against Cancer/ Evropské partnerství pro boj proti rakovině)

Zdroj: ROSSI, Elio. Integrative medicine in Italy and the Tuscany experience [online]. Homeopathic Clinic - Hospital of Lucca, Tuscan Network for Integrative Medicine, str. 82-83 [cit. 2016-06-26].
http://www.icihm.org/images/Presentations/Track9_Rossi_E_Integrative_medicine_in_Italy_2016.pdf

Jiná verze mapy zobrazující centra integrační onkologie v Evropě, kde se kombinuje medicína založená na důkazech i s dalšími dosud vědecky neuznanými postupy:



Zdroj: European Parliament. Workshop Alternative Medicines 2011 [online]. Str. 94 [cit. 2016-07-17].
http://www.europarl.europa.eu/RegData/etudes/workshop/join/2011/475079/IPOL-ENVI_AT(2011)475079_EN.pdf


7) VYUŽITÍ CAM V NORSKÝCH NEMOCNICÍCH

Use of complementary and alternative medicine within Norwegian hospitals
R Jacobsen, V. M. Fønnebø, N. Foss, and A. E. Kristoffersen (corresponding author)
The National Research Center in Complementary and Alternative Medicine (NAFKAM), Department of Community Medicine, Faculty of Health Sciences, UiT The Arctic University of Norway, Tromsø, Norway
R Jacobsen, Email: moc.liamg@nesbocaj.etaner.
Received 2015 Apr 24; Accepted 2015 Jul 16.

Využití komplementární a alternativní medicíny v norských nemocnicích
R. Jacobsen, V. M. Fønnebø, N. Foss, a A. E. Kristoffersen (korespondující autor)
Národní výzkumné centrum pro komplementární a alternativní medicínu (NAFKAM), Katedra komunitní medicíny, Fakulta zdravotnických věd, UiT Norská arktická univerzita, Tromsø, Norsko
R. Jacobsen, Email: moc.liamg@nesbocaj.etaner.
Přijato dne 24. dubna 2015 Apr 24; Schváleno dne 16. července 2015.


BMC Complement Altern Med. 2015; 15: 275.
Zveřejněno online 13. srpna 2015 doi: 10.1186/s12906-015-0782-5
PMCID: PMC4534010

Shrnutí

Kontext
V posledních desetiletích se zvýšilo využívání komplementární a alternativní medicíny (CAM) v rámci i mimo rámec norského veřejného zdravotnického systému. Cílem této studie je popsat, do jaké míry je CAM nabízena v norských nemocnicích v roce 2013 a vypátrat možné změny od roku 2008.

Metody
V lednu 2013 byl rozeslán jednostránkový dotazník lékařským ředitelům všech začleněných nemocnic (n=80). Byli požádáni, aby uvedli, zda jedna či více specifických léčebných metod CAM je nebo není v nemocnici nabízena. Odpověď poskytlo padesát pět (73,8%) nemocnic. Tyto odpovědi jsou základem této analýzy.

Výsledky
CAM nabízelo 64,4% nemocnic, které poskytly odpověď. Nebyly nalezeny žádné významné rozdíly mezi veřejnými a soukromými, nebo somatickými a psychiatrickými nemocnicemi. Nejvíce nabízenou formou CAM byla akupunktura, následovala terapie uměním (arteterapie), expresivní terapie a masáže.
Podíl nemocnic nabízejících CAM se zvýšil z 50,5% v roce 2008 na 64,4% v roce 2013 (p=0,089). Největší nárůst byl zaznamenán u psychiatrických nemocnic, kde v roce 2013 nabízelo CAM 76,5% nemocnic ve srovnání s 28,6% v roce 2008 (p=0,003). Malý pokles byl zaznamenán v podílu nemocnic nabízejících akupunkturu mezi lety 2008 (41,4%) a 2013 (37,3%).

Závěry
Většina norských nemocnic nabízí některou z forem CAM. Od roku 2008 byl největší nárůst zaznamenán u psychiatrických nemocnic. Psychiatrické nemocnice patrně zavedly praxi, v rámci které je poskytována CAM obdobně jako v somatických nemocnicích. Tento fakt by mohl naznačovat posun v přístupu k CAM u psychiatrických nemocnic.

Zdroj: R Jacobsen, V. M. Fønnebø, N. Foss, and A. E. Kristoffersen corresponding author, The National Research Center in Complementary and Alternative Medicine (NAFKAM), Department of Community Medicine, Faculty of Health Sciences, UiT The Arctic University of Norway, Tromsø, NorwayUse of complementary and alternative medicine within Norwegian hospitals. Use of complementary and alternative medicine within Norwegian hospitals [online]. 2015 [cit. 2016-02-21].
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4534010/


8) CAM V PAŘÍŽSKÝCH NEMOCNICÍCH

citace z článku

CAM bude součástí veřejné nemocniční péče v Paříži
„Pařížské nemocnice přijaly strategický plán na začlenění, vyhodnocení a integraci CAM do svých služeb. … Dr. Catherine Viens‐Bitker přinesla z Francie zprávu, že „v rámci systému Assistance Publique–Hospitaux de Paris (AP‐HP) (viz níže) budou služby CAM začleněny do programů běžné zdravotní péče“. Dr. Catherine Viens‐Bitker je autorkou zprávy, ve které v detailu podává doporučení pro začlenění CAM do prostředí veřejných nemocnic, a nyní vede proces této implementace."

"Assistance Publique – Hospitaux de Paris je organizační orgán veřejných pařížských nemocnic. Je to největší systém nemocnic v Evropě. Pracuje zde přibližně 90.000 zdravotnických pracovníků a ošetří asi 4,5 milionu pacientů ročně."

Zdroj: CAMbrella, Bettina Reiter. CAM will be part of public hospital care in Paris [online]. [cit. 2016-07-14].
http://www.cambrella.eu/home.php?il=214


9) SPOLUPRÁCE LÉČITELŮ A LÉKAŘŮ VE SPOJENÉM KRÁLOVSTVÍ

Spojené království je jedinou zemí Evropské unie, ve které existují veřejné nemocnice pro komplementární/alternativní medicínu. Je to důsledek toho, že postupně se střídající vlády zabezpečily, že dokud budou pacienti vyžadovat komplementární/alternativní léčebné metody, přístup k nim bude zaručen. V rámci veřejného zdravotnického systému Národní zdravotní služba (National Health Service) se zde skutečně nachází homeopatické nemocnice v Londýně, Glasgow, Liverpoolu, Bristolu a Tunbridge Wells. (1) V Nemocnici svaté Marie (Saint Mary's Hospital) jsou k dispozici relaxační, dietetické, jógové a meditační terapie. V této nemocnici alopatičtí lékaři úzce spolupracují s nelékaři. Homeopatie poskytovaná alopatickými lékaři je součástí Národní zdravotní služby. (2)
Komplementární/alternativní medikace, homeopatické přípravky a další přírodní léčivé prostředky se těší stále větší oblibě a jsou dnes široce dostupné v prodejnách se zdravou výživou a lékárnách (3).
V reakci na rostoucí využívání komplementární/alternativní medicíny ze strany veřejnosti a jako reakce na pozornost, kterou vláda věnuje otázce účinnosti CAM, byla v roce 1982 sestavena Výzkumná rada Velké Británie pro komplementární medicínu. Ta kromě jiného zaznamenala, že komplementární/alternativní medicína hraje významnou roli při snižování nákladů ve zdravotnickém systému. (3)
Obecně lze konstatovat, že k tomu, aby se nealopatický praktik stal členem profesní organizace, musí být pojištěn a dodržovat Kodex profesní etiky. (3)
Statistika
Během posledních 20 let se zájem o komplementární/alternativní medicínu zvýšil. (3) Sedmdesát procent veřejnosti souhlasí s tím, aby komplementární/alternativní medicína byla široce zpřístupněna v rámci veřejného zdravotnického systému Národní zdravotní služby. Konkrétně se jedná o léčebné systémy jako osteopatie, akupunktura, chiropraxe a homeopatie.

1 - Liga Medicorum Homeopathica Internationalis, ed. World homeopathy 1998. Selva, Spain, Liga medicorum homeopathica internationalis, 1998.
[Mezinárodní liga homeopatických lékařů, ed. World homeopathy 1998. Selva, Španělsko, Mezinárodní liga homeopatických lékařů, 1998.]

2 - Liga Medicorum Homeopathica Internationalis, ed. World homeopathy, 2000. Selva, Spain, Liga Medicorum Homeopathica Internationalis, 2000.
[Mezinárodní liga homeopatických lékařů, ed. World homeopathy 2000. Selva, Španělsko, Mezinárodní liga homeopatických lékařů, 2000.]

3 - Maddalena S. The legal status of complementary medicines in Europe — a comparative analysis. Bern, Stämpfli, 1999.
[Maddalena, S. Právní status komplementární medicíny v Evropě – komparativní analýza. Bern, Stämpfli, 1999.]

Zdroj: WHO. Legal Status of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine: A Worldwide Review, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland [online]. 2001 [cit. 2016-07-02].
http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2943e/7.21.html

Ve Anglii je běžná spolupráce lékařů a léčitelů. Někteří léčitelé jsou zváni ke spolupráci do ordinací praktických lékařů. Již v roce 1988 byla založena organizace pro lékaře a léčitele (The Doctor-Healer Network), kde se pravidelně scházejí lékaři, zdravotní sestry i ostatní zdravotnický personál s přírodními léčiteli a jinými alternativními terapeuty. Společně se snaží přijít na to, jak pomoci pacientům spojením co nejširšího spektra přístupů.

Zdroj: ZPRAVODAJ ROZKVĚT HARMONIE 06/2014: 3.3.1 Velká Británie [online]. [cit. 2015-08-15].
http://rozkvet.cz/texty/zpravodajrozkvet062014.htm


10) EXPERIMENT SE ZAČLENĚNÍM CAM DO ZDRAVOTNÍHO SYSTÉMU V TOSKÁNSKU V ITÁLII

Integrace mezi ortodoxní medicínou, homeopatií a akupunkturou pro hospitalizované pacienty: Tři roky zkušeností v první nemocnici integrované medicíny v Itálii

Simonetta Bernardini, Franco Cracolici, Rosaria Ferreri, Massimo Rinaldi, Roberto Pulcri
Centrum integrované medicíny, Nemocnice Pitigliano, region Toskánsko, Itálie
Přijato dne 1. března 2015, revidováno dne 20. března 2015, schváleno dne 25. března 2015, dostupné online dne 29. dubna 2015

Shrnutí
Nemocnice v Pitiglianu (Toskánsko) je první nemocnicí v Itálii, kde se zavádí do praxe model integrované medicíny. Toto klinické prostředí umožňuje užití komplementární medicíny (homeopatie a akupunktury /針灸 zhēn jiǔ/) vedle ortodoxních léčebných metod (konvenční medicíny). Léčebný model spočívá v rovnocenné spolupráci mezi lékaři, kteří jsou odborníky v komplementární a alternativní medicíně (CAM; 補充與替代醫學 bǔ chōng yǔ tì dài yī xué), a ostatním nemocničním personálem. Tento text seznamuje s problémy, kritickými aspekty a potenciálem tohoto inovativního prostředí.
Klinické prostředí pro integrovanou medicínu bylo hodnoceno z části pozorováním a z části analýzou odpovědí v dotaznících. Odpovědi poskytl personál z řad ortodoxní medicíny a nemocniční pacienti.
Projekt se nadále vyvíjí, a to i přes počáteční částečnou nepřízeň některých lékařů v nemocnici a externích lékařů. Nicméně tuto zkušenost lze považovat za pozitivní, jak ve vysoké míře potvrdilo mnoho zdravotnických pracovníků a většina nemocničních pacientů. Kromě toho výsledky specifických zákroků prováděných metodami CAM jsou mimořádně pozitivní.
Doposud bylo léčeno 532 hospitalizovaných pacientů postižených akutními onemocněními a opakovanými chronickými nemocemi. U těchto pacientů probíhala neurologická či ortopedická rehabilitace po prodělání mrtvice, krvácení do mozku, neurologického onemocnění a operací souvisejících s protézami končetin.
Tento projekt se snaží italským orgánům veřejného zdraví představit inovativní a pozitivní zkušenost, která by mohla dále přinést užitek komukoli, kdo by chtěl podporovat podobné iniciativy v rámci vlastních veřejných zdravotnických institucí.

Účinnost a hodnocení integrované medicíny
Zhodnocení výsledků u 532 hospitalizovaných pacientů



1. Úvod
Komplementární medicína není oficiálně uznána ortodoxní medicínou ve většině západních zemí, včetně Itálie. To je způsobeno především kulturními bariérami, a proto nebylo možné stanovit pravidla ani získat důvěru ze strany institucí. Italská regionální vláda nicméně poskytla příležitost uplatnit regionální operativní opatření, což umožnilo Centru pro integrovanou medicínu v Pitiglianu (Toskánsko) implementovat inovativní přístup ke zdravotní péči (viz dodatek 1).
Centrum pro integrovanou medicínu v Pitiglianu bylo založeno v únoru 2011 toskánským regionálním zdravotnickým úřadem s cílem poskytovat pomoc pacientům a provádět vědecké výzkumné projekty. Toto Centrum představuje první veřejnou nemocnici v Itálii, ve které je hospitalizovaným pacientům poskytována léčba homeopatiky, akupunkturou (針灸 zhēn jiǔ), jakož i prostřednictvím tradiční čínské medicíny (中醫 Zhong Yi, TCM). Tento přelomový projekt zahrnuje několik cílů, kterých by v rámci italského veřejného zdravotnického systému mělo být dosaženo:
(i)
potenciálně vytvořit klinické prostředí mezi praktiky ortodoxní medicíny a praktiky komplementární a alternativní medicíny (CAM; 補充與替代醫學 bǔ chōng yǔ tì dài yī xué), které je založeno na vzájemné shodě a úzké spolupráci, pokud se týká léčby a péče;
(ii)
vyzkoušet u hospitalizovaných pacientů interdisciplinární přístup;
(iii)
ověřit příznivé účinky vyplývající z tohoto přístupu z hlediska zlepšení kvality života u pacientů s chronickým onemocněním, jakož i snížení vedlejších účinků vyvolaných konvenční léčbou;
(iv)
ověřit potenciální výhody integrované medicíny z hlediska řízení nákladů, pokud jde o regionální systém zdravotní péče. Tento dokument popisuje nemocniční klinické prostředí integrované medicíny, operační plán, obtíže související s jeho plněním, rozhodující momenty, příležitosti a prospěšné účinky zaznamenané lékaři a pacienty po třech letech od počátku projektu. V rámci daných úkolů lékaři CAM (homeopatie, akupunktura a TCM) pečují o pacienty prostřednictvím integrované medicíny na pěti klinikách (pro ambulantní pacienty) a v nemocničních odděleních, jakož i v neurologickém a ortopedickém Rehabilitačním centru (pro hospitalizované pacienty) v Mancianu (Toskánsko). Pacienti tohoto centra prodělali cévní mozkovou příhodu nebo trpí chronickými neurologickými onemocněními (amyotrofická laterální skleróza, roztroušená skleróza, Parkinsonovy syndromy atd.), případně podstoupili operaci kolene či kyčelních kloubů. Pro italský systém zdravotní péče toto představuje průkopnický projekt, jehož příprava trvala dva roky (od roku 2008 do roku 2010) (viz dodatek 1).

4. Závěry
V předloženém dokumentu jsme se snažili charakterizovat vlastnosti inovativního klinického prostředí integrované medicíny v Itálii, nastalé zásadní problémy a přijatá opatření k jejich vyřešení. Doufáme, že je tento dokument užitečný pro pracovníky ve zdravotnictví, kteří chtějí definovat společnou integrační strategii, a zároveň může poskytnout užitečnou informaci těm, kteří zamýšlí převzít obdobnou iniciativu v oblasti zdraví. I přes velké potíže ze strany ortodoxních lékařů jsme byli schopni prokázat, že:
(i)

je možné realizovat klinické prostředí integrované medicíny, jež se zakládá se na úzké spolupráci mezi lékaři ortodoxní medicíny a lékaři CAM (補充與替代醫學 bǔ chōng yǔ tì dài yī xué);
(ii)

tento model zdravotní pomoci je velmi ceněn pacienty;
(iii)
pocit životní pohody se u pacientů, kterým se v nemocnici dostává integrované péče, zvyšuje. Jsme přesvědčeni, že tato malá nemocnice byla schopna zjednodušit realizaci takovéhoto zdravotního projektu díky nastolení intenzivnější spolupráce mezi jednotlivci, kteří byli do projektu zapojeni. Soužití a spolupráce mezi lékaři ortodoxní medicíny a lékaři CAM jsou velmi ceněny pacienty. Tito uvádí, že se zvýšila jejich důvěra v ortodoxní medicínu nabízenou v této nemocnici od té doby, co byla zavedena homeopatické léčba a léčba tradiční čínskou medicínou (中醫 zhōng yī). Kromě toho za přidanou hodnotu považujeme hodnocení ze strany starších a velmi starých pacientů, kteří mají o CAM jen malé povědomí zapříčiněné místním kulturním prostředím. Dle našeho názoru by bylo důležité, aby se tento nový zdravotnický model zaváděl do větších zdravotnických struktur v Itálii a proto doufáme, že naše konkrétní zkušenosti, které se osvědčily a neustále rostou, mohou být příkladem pro obdobné budoucí iniciativy.
Dodatek 1.
Od roku 1996 poskytoval region Toskánsko služby komplementární medicíny jako součást svého systému veřejné zdravotní péče. Od roku 1999 jsou v Toskánsku provozována tři regionální centra pro homeopatii, akupunkturu (針灸 zhēn jiǔ), tradiční čínskou medicínu (中醫 zhōng yī) a fytoterapii. Pacienti mohou čerpat výhod těchto služeb zaplacením poplatku podobnému lékařskému poplatku za služby poskytované ortodoxní medicínou. Regionálním zákonem č. 9 schváleným v roce 2007 byly uznány čtyři obory komplementární medicíny (manuální medicína, akupunktura, homeopatie a fytoterapie) jakožto „oficiální“ medicíny regionálních zdravotnických služeb, které smí být uplatněny u populace v rámci veřejných zdravotnických zařízení v tomto regionu. V současné době existuje v Toskánsku více než 100 ambulantních klinik, které poskytují služby komplementární medicíny.
Zákon č. 9 umožnil zřízení první nemocnice integrované medicíny v Itálii, která poskytuje CAM (homeopatie, akupunktura a tradiční čínská medicína) také hospitalizovaným pacientům. Toskánský region jmenoval Vědecký výbor, který navrhl a vypracoval výzkumný projekt mezi lety 2008 a 2010. Výbor sestává ze zástupců řídících orgánů zdravotnického systému Toskánka; jsou jimi lékaři s velkými zkušenostmi v homeopatii, fytoterapii, akupunktuře a tradiční čínské medicíně (TCM); děkani lékařských fakult na univerzitách ve Florencii a Sieně; znalec z odvětví soudního lékařství; správní činitelé místního zdravotnického orgánu ASL 9 (Pozn. překl.: ASL 9 - Azienda Unità Sanitaria Locale N 9, regionální veřejný orgán provincie Grosseto v rámci Národní zdravotní služby v Itálii. Čerpáno z: https://it.wikipedia.org/wiki/Azienda_sanitaria_locale); primář interní medicíny nemocnice v Pitiglianu a lékařský ředitel Londýnské královské nemocnice pro integrovanou medicínu (Royal London Hospital for Integrated Medicine); a je koordinován lékařem specializovaným v integrované medicíně jmenovaným regionem Toskánsko. V roce 2010 byl projekt schválen prostřednictvím příslušných norem přijatých regionem Toskánsko, čímž byl vyjádřen souhlas k otevření nemocničního centra pro integrovanou medicínu s cílem poskytovat hospitalizovaným i ambulantním pacientům péči pomocí CAM a provádět vědecký výzkum.

Zdroj: Simonetta Bernardini, Franco Cracolici, Rosaria Ferreri, Massimo Rinaldi, Roberto Pulcri, Centre of Integrated Medicine, Pitigliano Hospital, Tuscany Region, Italy. Integration between orthodox medicine, homeopathy and acupuncture for inpatients: Three years experience in the first hospital for Integrated Medicine in Italy [online], Received 1 March 2015, Revised 20 March 2015, Accepted 25 March 2015, Available online 29 April 2015 [cit. 2016-06-01].
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2225411015000450



97 klinik, kde je poskytována CAM. Vlevo je návštěvnost v jednotlivých letech.




Zdroj: ROSSI, Elio. Integrative medicine in Italy and the Tuscany experience [online]. Homeopathic Clinic - Hospital of Lucca, Tuscan Network for Integrative Medicine, str. 34-35 [cit. 2016-06-26].
http://www.icihm.org/images/Presentations/Track9_Rossi_E_Integrative_medicine_in_Italy_2016.pdf


11) 60% RODINNÝCH LÉKAŘŮ V NĚMECKU POUŽÍVÁ CAM

Průzkum mezi rodinnými lékaři
Korespondenční průzkum mezi 3.000 rodinnými lékaři v Německu (míra odpovědí: 50%)

Otázky:
  • Používáte CAM ve své každodenní praxi?

  • Které metody CAM v praxi používáte?

  • Co si myslíte o CAM?

Výsledky:
  • 60% rodinných lékařů používá CAM

  • 49% má k CAM pozitivní postoj

  • 12% má k CAM negativní postoj


Zdroj: Prof. Dr. med. JOOS, Stefanie. Integration of Complementary and Alternative Care in Primary Health Care [online]. International Congress for Integrative Health & Medicine June 2016 – Stuttgart, str. 9 [cit. 2016-06-26].
http://www.icihm.org/en/presentations/29-saturday-june-11-2016-samstag-11-juni-2016/276-track-18.html
Joos S, Musselmann B, Szecsenyi J. Integration of complementary and alternative medicine into family practices in Germany: results of a national survey [online]. Evid Based Complement Alternat Med 2009; Mar 17 [cit. 2016-06-29].
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19293252


12) NÁRŮST POČTU LÉKAŘŮ S KVALIFIKACÍ PRO CAM A "HEILPRAKTIKERŮ" V NĚMECKU



Zdroj: Prof. Dr. med. JOOS, Stefanie. Integration of Complementary and Alternative Care in Primary Health Care [online]. International Congress for Integrative Health & Medicine June 2016 – Stuttgart, str. 7 [cit. 2016-06-26].
http://www.icihm.org/en/presentations/29-saturday-june-11-2016-samstag-11-juni-2016/276-track-18.html


13) NÁRŮST UŽÍVÁNÍ TM/CAM V RŮZNÝCH ZEMÍCH

Rozšířené a zvyšující se využití
Tradiční medicína (TM) se těší širokému využití. Je to rychle rostoucí zdravotnický systém, který má také ekonomický význam. V Africe až 80% populace využívá CAM k uspokojení svých zdravotních potřeb. Populace v Asii a Latinské Americe trvale využívají TM v důsledku historických okolností a kulturního přesvědčení. V Číně TM představuje téměř 40% veškeré poskytované zdravotní péče.
CAM se mezitím v mnoha vyspělých zemích stává více a více populární. Procentní podíl populace, která využila CAM minimálně jednou, činí 48% v Austrálii, 70% v Kanadě, 42% v USA, 38% v Belgii a 75% ve Francii. Výdaje spojené s TM/CAM jsou v mnoha částech světa nejen významné, ale také rychle narůstají.

Zdroj: WHO. WHO Traditional Medicine Strategy 2002–2005 [online]. [cit. 2015-10-17].
http://www.wpro.who.int/health_technology/book_who_traditional_medicine_strategy_2002_2005.pdf

V roce 2013 50% Američanů využívá CAM.

Zdroj: Wikipedia. Alternative medicine [online]. [cit. 2016-07-13].
https://en.wikipedia.org/wiki/Alternative_medicine


14) 99% LÉKAŘŮ DOPORUČUJE DĚTEM PŘÍRODNÍ LÉČIVÉ PROSTŘEDKY A 76% LÉKAŘŮ TAKÉ DOPORUČUJE DĚTEM HOMEOPATII

Nová studie odhaluje, že 99% lékařů doporučilo dětem přírodní léčivé prostředky
  • 76% lékařů také doporučilo dětem homeopatické léčivé přípravky

  • Lékaři upřednostňují komplementární a alternativní léčivé přípravky (CAM) v případech, u kterých shledávají nižší riziko vedlejších účinků ve srovnání s konvenčními medikacemi

  • Lékaři, kteří byli zapojeni do studie, uvedli vyšší využití CAM než konvenčních léků


3. července 2016, 19:01 východního letního času
Karlsruhe, Německo--(BUSINESS WIRE)--nová mezinárodní studie (1) zahrnující 582 dětských lékařů, která byla dnes zveřejněna zjistila, že v posledním roce téměř všichni tito lékaři předepsali nebo doporučili dítěti komplementární a alternativní medicínu (2) (CAM). Ve studii „Využití a postoje k homeopatii a přírodním léčivým prostředkům ve všeobecné pediatrii: přehled mezi jednotlivými zeměmi“ doporučilo 99% lékařů přírodní léčivé prostředky a 76% homeopatické léčivé přípravky. Vedoucí studie, profesor André-Michael Beer, vedoucí lékař Oddělení přírodní medicíny v nemocnici v Blankensteinu, Německu, říká: „Z důkazů vyplývá, že se zvýšilo užívání přírodních léčivých přípravků předepisovaných dětem, tato studie nám však poprvé ukazuje téměř univerzální přijetí komplementární medicíny a faktory ovlivňující rozhodování lékařů.“
Vedlejší účinky byly ve srovnání s konvenční medikací klíčovým faktorem pro rozhodování lékařů; 70% připisuje homeopatickým přípravkům nižší riziko vedlejších účinků a 60% pak totéž přírodním léčivým přípravkům. Dr. María Pilar Riveros-Huckstadt, dětská lékařka ve Zdravotnickém středisku La Cala v Mijas Costa, Španělsku, dodává: „U pediatrie je dobré, aby lékaři měli i jiné možnosti, jako jsou homeopatie a přírodní léčivé prostředky, které mohou doporučit při mírných obtížích, jako kojenecká kolika a prořezávání zubů, a díky kterým se tak mohou vyhnout potenciálním vedlejším účinkům konvenční léčby. Tyto přírodní léčivé prostředky jsou účinné a mohou pozitivně ovlivnit kvalitu života malých dětí a jejich rodin.

Při jakých nemocech se CAM doporučuje?
Studie ukázala, že v homeopatii se nejvíce jedná o prořezávání zubů: 37% lékařů uvedlo časté použití. 53% lékařů často upřednostňuje přírodní léčivé prostředky při infekci horních cest dýchacích, 45% při kojenecké kolice a 33% při poruchách spánku.

Vyšší využití CAM než konvenčních léků
Studie, která byla dnes zveřejněna v recenzovaném časopise Global Paediatric Health, potvrzuje zvýšený světový zájem (3-15) o alternativní léčivé prostředky pro děti. Ve skutečnosti tato studie poukazuje na vyšší využití CAM než konvenčních léků. CAM – v této studii sestávající z vitamínů, minerálů a doplňků (VMS), fytoterapie (extrakty přírodního původu) a homeopatie – představovala 57% lékařských doporučení ve srovnání s konvenčními léky ve stejném časovém období.

Vliv osobní zkušenosti s CAM na její předepisování
Pro lékaře, kteří CAM využívají u sebe sama, hrál tento fakt roli při jejich ochotě předepisovat nebo doporučovat tyto léčebné postupy dětským pacientům (53% osobně užívalo přírodních léčivých prostředků, 66% doplňky stravy a 43% homeopatické přípravky v průběhu 24 měsíců před provedením této studie). Silvia Salatino, manažerka odboru Mezinárodních odborných služeb v Německé homeopatické unii (DHU), poznamenává: „Je zajímavým poznatkem, že u lékařů ve studii, kteří sami využívají CAM, je více pravděpodobné, že CAM doporučí i svým pacientům. Z vlastní zkušenosti vědí, že tyto léčivé přípravky pomáhají. Skeptiky vůči homeopatii a přírodním léčivým prostředkům jsou často ti, kteří tyto postupy sami nikdy nevyzkoušeli.“

Stanovisko rodičů ovlivňuje doporučení lékaře
81% dětských lékařů a praktických lékařů, kteří se zúčastnili studie, sdělilo, že jim vyhovuje, pokud mohou diskutovat užití CAM s rodiči. Stanoviska rodičů pak lékaře výrazně ovlivnila. Dr. Riveros-Huckstadt vysvětluje: „Lékaři by měli bez zábran konzultovat s rodiči různé přístupy – konvenční a přírodní – aby tak rodiče mohli učinit informovaná rozhodnutí, která budou vyhovovat individuálním potřebám dítěte.“
  • 52% lékařů ve studii uvádí, že CAM doporučují dětem, u nichž rodiče sami upřednostňují přírodní nebo homeopatické léčivé přípravky.

  • Ve všech zemích podstatně více lékařů doporučilo CAM v případě, kdy rodiče vyjádřili znepokojení v souvislosti s konvenčními léky.

  • Na doporučení lékaře měl vliv fakt, že se rodiče obávali vedlejších účinků (51%) a účinností konvenčních léků (39%).

  • Je zajímavé, že jeden z pěti lékařů (21%) by doporučil přírodní nebo homeopatický léčivý prostředek, pokud by rodiče měli vyšší stupeň vzdělání.


Uznání přínosu homeopatie
Čtyři z pěti lékařů souhlasili, že u dětských nemocí zohledňují všechny možné léčebné přístupy, nejen konvenční. 95% lékařů ve studii souhlasí s principy komplementární medicíny – integrací CAM a konvenční medikace. Uznání přínosu a využití homeopatie bylo shledáno pozitivním:
  • Více než tři čtvrtiny lékařů ve studii doporučily dítěti homeopatický lék

  • Více než polovina lékařů (51%) souhlasí s tím, že homeopatie může napomoci uzdravení a ulevit od symptomů

  • Studie zjistila, že podnětem pro lékaře doporučovat homeopatické léky je jejich přesvědčení, že je těmto lékům připisováno nižší riziko vedlejších účinků (70%)


1 - Beer, Burlaka, Buskin et al. Usage and attitudes towards homeopathy and natural remedies in general paediatrics: a cross-country overview. Global Pediatric Health. 2016: 1-8.
[Beer, Burlaka, Buskin a kol. Využití a postoje k homeopatii a přírodním léčivým prostředkům ve všeobecné pediatrii: přehled mezi jednotlivými zeměmi. Global Pediatric Health. 2016: 1-8.]

2 - Complementary and alternative medicine, often referred to as ‘CAM’, is a term used to describe two different concepts. Complementary medicine is defined as a non-mainstream practice used together with conventional medicine, while alternative medicine is defined as a non-mainstream practice used in place of conventional medicine. CAM includes natural products (such as probiotics, herbs, vitamins/minerals or homeopathic treatments) and also mind and body practices (such as acupuncture, massage and meditation). Information sourced from the U.S. Centre for Complementary and Integrative Health. Last accessed May 2015: https://nccih.nih.gov/health/integrative-health
[Komplementární a alternativní medicína, často označována jako „CAM“, je termín užívaný k popisu dvou odlišných konceptů. Komplementární medicína představuje nemainstreamové postupy užívané spolu s konvenční medicínou, zatímco alternativní medicína představuje nemainstreamové postupy užívané namísto konvenční medicíny. CAM zahrnuje přírodní prostředky (jako probiotika, byliny, vitamíny/minerály nebo homeopatika) a také postupy zaměřené na mysl a tělo (jako akupunktura, masáže a meditace). Informace čerpány z Amerického centra pro komplementární a integrativní zdraví. Poslední návštěva v květnu 2015: https://nccih.nih.gov/health/integrative-health]

3 - Adams D, Dagenais S, Clifford T, et al. Complementary and alternative medicine use by pediatric specialty outpatients. Pediatrics. 2013;131:225-232.
[Adams D, Dagenais S, Clifford T. a kol. Využívání komplementární a alternativní medicíny u pediatrických ambulatních pacientů. Pediatrics. 2013;131:225-232.]

4 - Barnes PM, Bloom B, Nahin RL. Complementary and alternative medicine use among adults and children: United States, 2007. Natl Health Stat Report. 2008;(12):1-23.
[Barnes, P.M.; Bloom, B.; Nahin, R.L. Využívání komplementární a alternativní medicíny u dospělých a dětí: Spojené státy, 2007, Zpráva o statistikách národního zdraví. 2008;(12):1-23]

5 - Cuzzolin L, Zaffani S, Murgia V, et al. Patterns and perceptions of complementary/alternative medicine among paediatricians and patients’ mothers: a review of the literature. Eur J Paediatr. 2003;162:820-827.
[Cuzzolin L, Zaffani S, Murgia V. a kol. Metody a postřehy komplementární/alternativní medicíny u pediatrů a matek pacientů: přezkum literatury. Eur J Paediatr. 2003;162:820-827.]

6 - Italia S, Wolfenstetter SB, Teuner CM. Patterns of complementary and alternative medicine (CAM) use in children: a systematic review. Eur J Paediatr. 2014;173:1413-1428.
[Italia S, Wolfenstetter SB, Teuner CM. Způsoby využití komplementární a alternativní medicíny (CAM) u dětí: systematický přezkum. Eur J Paediatr. 2014;173:1413-1428.]

7 - Längler A, Zuzak TJ. Complementary and alternative medicine in paediatrics in daily practice—a European perspective. Complement Ther Med. 2013;21:26-33.
[Längler A, Zuzak TJ. Komplementární a alternativní medicína v pediatrické každodenní praxi – evropská perspektiva. Complement Ther Med. 2013;21:26-33.]

8 - Vlieger AM, van Vliet M, Jong MC. Attitudes towardss complementary and alternative medicine: a national survey among paediatricians in the Netherlands. Eur J Paediatr. 2011;170:619-624.
[Vlieger AM, van Vliet M, Jong MC. Postoje ke komplementární a alternativní medicíně: národní průzkum mezi nizozemskými pediatry. Eur J Paediatr. 2011;170:619-624.]

9 - Weissenstein A, Straeter A, Villalon G, Luchter E, Bittmann S. High frequency of CAM use among children in Germany. J Altern Complement Med. 2012;18:729-730.
[Weissenstein A, Straeter A, Villalon G, Luchter E, Bittmann S. Vysoká míra využití CAM u dětí v Německu. J Altern Complement Med. 2012;18:729-730.]

10 - Zuzak TJ, Boňková J, Careddu D, et al. Use of complementary and alternative medicine by children in Europe: published data and expert perspectives. Complement Ther Med. 2013;21(suppl 1):34-47.
[Zuzak TJ, Boňková J, Careddu D, a kol. Využívání komplementární a alternativní medicíny u dětí v Evropě: zveřejněné údaje a hlediska odborníků. Complement Ther Med. 2013;21(suppl 1):34-47.]

11 - Ekins-Daukes S, Helms PJ, Taylor MW, Simpson CR, McLay JS. Paediatric homoeopathy in general practice: where, when and why? Br J Clin Pharmacol. 2004;59:743-749.
[Ekins-Daukes S, Helms PJ, Taylor MW, Simpson CR, McLay JS. Pediatrická homeopatie ve všeobecné praxi: kde, kdy a proč? Br J Clin Pharmacol. 2004;59:743-749.]

12 - Simpson N, Roman K. Complementary medicine use in children: extent and reasons. A population-based study. Br J Gen Pract. 2001;51:914-916.
[Simpson N, Roman K. Využívání komplementární medicíny u dětí: míra a důvody. Studie obyvatelstva. Br J Gen Pract. 2001;51:914-916.]

13 - Spigelblatt L. Homeopathy in the paediatric population. Paediatr Child Health. 2005;10:173-177.
[Spigelblatt L. Homeopatie v pediatrické populaci. Paediatr Child Health. 2005;10:173-177.]

14 - Van Wassenhoven M, Goossens M, Anelli M, et al. Pediatric homeopathy: a prospective observational survey based on parent proxy-reports of their children’s health-related Quality of Life in six European countries and Brazil. Homeopathy. 2014;103:257-263.
[Van Wassenhoven M, Goossens M, Anelli M, a kol. Pediatrická homeopatie: prospektivní observační průzkum v šesti evropských zemích a Brazílii vycházející z hodnocení rodičů dětí, které podstoupily homeopatickou léčbu a u kterých byla následně zjišťována kvalita života související se zdravím, tj. vliv těchto intervencí. Homeopathy. 2014;103:257-263.]

15 - Woolf AD. Herbal remedies and children: do they work? Are they harmful? Pediatrics. 2003;113:1517-1521.
[Woolf AD. Bylinné léčivé přípravky a děti: zabírají? Jsou škodlivé? Pediatrics. 2003;113:1517-1521.]

Zdroj: SUTHERLAND, Lara. New Study Reveals 99% Doctors Have Recommended Natural Remedies for Children [online]. Businnes Wire, 3. 7. 2016 [cit. 2016-07-09].
http://www.businesswire.com/news/home/20160703005011/en/Study-Reveals-99-Doctors-Recommended-Natural-Remedies


15) UŽÍVÁNÍ CAM PŘI RAKOVINĚ V EVROPĚ



Turecko, Izrael, Velká Británie, Srbsko, ČR, Švédsko, Dánsko, Itálie, Švýcarsko, Španělsko, Belgie, Řecko, Island


Zdroj: LUPI, Giuseppe, MD. Acupuncture as a complementary therapy in patients with cancer: the experience of a Regional Public Health Service in Italy [online]. Str. 8 [cit. 2016-06-26].
http://www.icihm.org/images/Presentations/Track19_Lupi_Stoccarda_2016_def.pdf
MOLASSIOTIS, A. Use of complementary and alternative medicine in cancer patients: a European survey [online]. Ann Oncol (April 2005) 16 (4): 655663. doi: 10.1093/annonc/mdi110 First published online: February 2, 2005 [cit. 2016-07-17].
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15699021


16) POKROKY V ZAČLEŇOVÁNÍ CAM DO NÁRODNÍCH ZDRAVOTNÍCH SYSTÉMŮ V AFRICE

V roce 2000 Regionální výbor WHO pro Afriku (Regional Committee for Africa) přijal usnesení Regionální Strategie na Podporu Role Tradiční Medicíny ve Zdravotních systémech. (Regional Strategy on Promoting the Role of Traditional Medicine in Health Systems). Následně členské státy učinili v letech 2001-2012 kroky na podporu tradiční medicíny rozvojem národních politik a regulačních rámců. Rozvinutou národní politiku týkající se tradiční medicíny mělo v roce 2000 pouze 8 zemí, do roku 2012 se počet zemí zvýšil na 40 (Angola, Benin, Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cameroon, Central African Republic, Chad, Comoros, Congo, Côte d’Ivoire, Democratic Republic of Congo, Eritrea, Ethiopia, Equatorial Guinea, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea-Bissau, Guinea, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Mauritania, Mauritius, Mozambique, Namibia, Niger, Nigeria, Rwanda, Sao Tome and Principe, Senegal, Sierra Leone, South Africa, Togo, Uganda, United Republic of Tanzania, Zambia and Zimbabwe). V 19 zemích byly zavedeny strategické plány a etické kodexy a 13 zemí mělo národní politiky týkající se ochrany léčivých rostlin. Kromě toho 29 zemí zavedlo regulace a 9 zemí přijalo národní legislativu na ochranu duševního vlastnictví a znalostí tradiční medicíny. 6 zemí založilo Národní radu praktikujících lékařů tradiční medicíny a 25% členských států přijalo plný rozsah složek národní politiky. (WHO Regional office for Africa, 2013)




Ukazatele1999/2000
(základ)
2002200520102012
Celkový počet spolupracujících zemí3035 373942
Národní politiky TM8 12223940
Právní rámec pro praktikování tradiční medicíny15162829
Národní strategické plány / národní zdravotní strategické plány obsahující TM02101819
Etický kodex pro praktikující TM0011819
Národní úřad tradiční medicíny na Ministerstvu zdravotnictví2225313939
Národní expertní komise pro tradiční medicínu1016182525
Národní program tradiční medicíny na Ministerstvu zdravotnictví1012152424
Zákon nebo regulace praktik tradiční medicíny810152121
Registrační systém pro tradiční medicínu48101515
Vydání rozhodnutí o registraci tradiční medicíny1141213
Národní výzkumný institut pro tradiční medicínu1821282828
Zákon nebo regulace bylinné léčby1012162020
Zahrnutí tradičních léčiv do národního seznamu léků11257
Nové výzkumné instituce02344
Lokální výroba tradičních léčiv1517151717


V tabulce je znázorněn pokrok, kterého země dosáhly při provádění strategií v oblasti tradiční medicíny (WHO Regional Office for Africa, 2013).

„Touto prací bych chtěla také poukázat na nedostatky, které se ohledně nekonveční medicíny vyskytují. Hlavně situace v ČR pro mne není uspokojivá. Především způsob řešení nekonvenční medicíny není relevantní a jedná se spíše o konflikt mezi zastánci a odpůrci nekonvenční medicíny. Byla bych ráda, pokud by se situace ohledně této problematiky v budoucnu zlepšila a došlo by spíše ke sloučení léčebných metod bez emociálního rázu. Tato práce může být použita jako podklad pro další studie této problematiky.“

LUPTÁKOVÁ, Adéla. Postavení nekonvenční medicíny v zemích EU, ve světě a v ČR [online], bakalářská práce, 2016, str. 25 a 68 [cit. 2016-07-06].
http://theses.cz/id/xi2mwr/Bakal_sk-prce_Adla_Luptkov.pdf


17) POLOVINA LÉKAŘSKÝCH FAKULT V USA VYUČUJE I CAM

Byla vypracována analýza komplementární a alternativní medicíny v rámci studijních plánů amerických lékařských fakult. Webové stránky 130 amerických lékařských fakult byly systematicky zanalyzovány, co se týká seznamu kurzů a jejich obsahu. Polovina těchto škol (50,8%) nabízela minimálně jeden kurz CAM nebo stáž v oblasti CAM. Bylo identifikováno celkem 127 různých soupisů kurzů, které zahrnovaly širokou škálu témat a metod výuky. Nejčastěji se vyskytujícími tématy byly tradiční medicína, akupunktura, spiritualita a bylinářství spolu obecnými tématy CAM. Téměř 25,0% kurzů se zabývalo osobním růstem a sebepéčí prostřednictvím metod CAM, přičemž pouze 11,0% se odkazovalo na mezioborové vzdělávací aktivity, které obnáší interakci poskytovatelů CAM. Nejčastěji udávané metody výuky byly přednášky, četba a pozorování léčebných postupů CAM nebo vlastní zkušenost z pozice příjemce takovéto péče. Výsledky této analýzy ukázaly, že oproti původním údajům výuku v CAM nabízelo méně lékařských fakult, a že existuje široké spektrum přístupů k této oblasti napříč školami, ve kterých probíhá výuka v CAM.

Zdroj: Virginia S Cowen, Vicki Cyr. Complementary and alternative medicine in US medical schools [online]. Dove Press, Advances in Medical Education and Practice 2015:6 [cit. 2016-07-17].
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4334197/

Alternativní medicína je vyučována ve více než 50 procentech amerických lékařských fakult. [99]

Zdroj: Wikipedia. Alternative medicine [online]. [cit. 2016-07-13].
https://en.wikipedia.org/wiki/Alternative_medicine


18) 42 AKADEMICKÝCH CENTER INTEGRAČNÍ MEDICÍNY A PROČ PACIENTI VYUŽÍVAJÍ CAM

Jako projev uznání široké oblíbenosti CAM, přední akademické instituce stále více začleňují CAM do lékařského vzdělávání, klinické praxe a výzkumu. (1,2) Vzniklo tak národní Konsorcium akademických lékařských center pro integrativní medicínu (Consortium of Academic Medical Centers for Integrative Medicine), které sestává ze 42 akademických center, jejichž cílem je prosazovat a podporovat výzkum CAM a integrativní medicíny (1). S podporou federální vlády lékařské fakulty a zdravotnické školy začleňují do vzdělávání a odborné přípravy lékařů a zdravotních sester/všeobecných ošetřovatelů výuku zaměřenou na CAM a doplňky stravy. (3,4,5,6) Např. Centrum pro integrativní medicínu univerzity v Arizoně nabízí lékařské pobytové programy v nemocnicích po celé zemi. (5) Univerzita v Minnesotě rovněž nabízí volitelné kurzy zaměřené na alternativní léčebné metody, které probíhají v lékařském centru na Havaji. (5) Přesto, že Harvardova univerzita netvrdí, že by podporovala nebo vyučovala alternativní medicínu, tamní studenti mají v nabídce volitelný kurz zaměřený na medicínu mysli a těla (mind–body medicine). (5)
Lidé využívají CAM z celé řady důvodů. Pacienti mají nyní větší zájem a jsou více informování o CAM z následujících důvodů:
  • větší dostupnost informací na internetu,

  • zvýšený kontakt s jinými kulturami, které tradičně používají CAM,

  • obnovený zájem o dříve alternativní kultury, jako environmentalismus,

  • postřeh, že CAM je pochopitelnější, bezpečnější a méně nákladná než konvenční medikace,

  • nedůvěra a frustrace ze systému zdravotní péče,

  • rostoucí uznání skutečnosti, že existuje mnoho faktorů, které přispívají ke zdraví a životní pohodě.


1 - Vohra S, Feldman K, Johnston B, et al. Integrating complementary and alternative medicine into academic medical centers: Experience and perceptions of nine leading centers in North America. BMC Health Serv Res. 2005;5(78):1–7. [PMC free article] [PubMed]
[Vohra S, Feldman K, Johnston B, a kol. Integrace komplementární a alternativní medicíny do akademických lékařských center: Zkušenosti a postřehy devíti předních center v Severní Americe. BMC Health Serv Res. 2005;5(78):1–7. [PMC free article] [PubMed]]

2 - Micozzi MS. Integrative medicine in pharmacy and therapeutics. P&T. 2003;28(10):666–672.
[Micozzi MS. Integrativní medicína ve farmacii a léčení. P&T. 2003;28(10):666–672.]

3 - McHughes M, Timmerman B. A review of the use of CAM therapy and the sources of accurate and reliable information. J Manag Care Pharm.2005;11(8):695–703. [PubMed]
[McHughes M, Timmerman B. Přezkum využití léčebných postupů CAM a zdroje korektních a hodnověrných informací. J Manag Care Pharm.2005;11(8):695–703. [PubMed]]

4 - Cohen KR, Cerone P, Ruggiero R. Complementary/alternative medicine use: Responsibilities and implications for pharmacy services. P&T. 2002;27(9):440–446.
[Cohen KR, Cerone P, Ruggiero R. Využívání komplementární/alternativní medicíny: odpovědnost a důsledky pro farmaceutické služby. P&T. 2002;27(9):440–446.]

5 - Kantor M. The role of rigorous scientific evaluation in the use and practice of complementary and alternative medicine. J Am Coll Radiol. 2009;6(4):254–262.[PubMed]
[Kantor M. Role přísného vědeckého zhodnocení ve využívání a postupech komplementární a alternativní medicíny. J Am Coll Radiol. 2009;6(4):254–262.[PubMed]]

6 - Demand fuels alternative medicine classes. CBS News, November 2, 2009. Available at: www.cbsnews.com/stories/2009/11/02/health/main5498107.shtml Accessed June 15, 2010.
[Poptávka podporuje kurzy alternativní medicíny. CBS News, 2. listopadu 2009. Čerpáno dne 15. června 2010 z: www.cbsnews.com/stories/2009/11/02/health/main5498107.shtml]

Zdroj: C. Lee Ventola, MS. Current Issues Regarding Complementary and Alternative Medicine (CAM) in the United States [online]. P&T, August 2010, Vol. 35, No. 8 (2 úryvky) [cit. 2016-07-17].
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2935644/


19) PACIENTI S RAKOVINOU POUŽÍVAJÍCÍ I CAM PŘI LÉČBĚ, MAJÍ LEPŠÍ VÝSLEDKY LÉČBY

Využití komplementární a alternativní medicíny a pozitivní zjištění (Benefit Finding) u pacientů s rakovinou

Záměr: Stále více onkologických pacientů si volí komplementární a alternativní medicínu jako aktivní způsob, jak zvládat fyzické, psychologické a duchovní souvislosti s onemocněním rakovinou. Tento trend jde souběžně se směřováním ke snaze pochopit, jakým způsobem těžká zkušenost, jakou je diagnóza rakoviny, může pomoci usnadnit pozitivní růst, také označovaný jako „pozitivní zjištění“. Méně známá je spojitosti mezi užíváním CAM a schopnosti nalézt přínos v onkologické zkušenosti.

Metody: Provedli jsme průřezový průzkum u onkologických ambulantních pacientů v městském akademickém onkologickém centru. Pacienti uvedli, v jaké míře využívali CAM a svá pozitivní zjištění v souvislosti s diagnózou rakoviny. K vyhodnocení jednoznačného přínosu CAM v oblasti pozitivních zjištění byla provedena hierarchická regrese s úpravou proměnných (kovariát). Byl nalezen vztah mezi konkrétními modalitami CAM a pozitivními zjištěními.

Výsledky:316 účastníků 193 (61,3%) uvedlo, že využívalo CAM po stanovení diagnózy. Faktory spojené s užíváním CAM byly: ženské pohlaví (p=0,005); vysokoškolské nebo vyšší vzdělání (p=0,09); diagnóza rakoviny prsu (p=0,016); a období 12 až 36 měsíců po diagnóze. V hierarchické regresi přispěl faktor rasy k největšímu unikátnímu rozptylu, co se týká pozitivních zjištění (23%). Následovala doba od zjištění diagnózy a věk. Co se týká úpravy proměnných (kovariát), pouze CAM představovala 13% rozptyl při pozitivních zjištěních. Jedinci, kteří využívali energetické léčby a energetické léčebné metody, udávali výrazně větší přínos než ti, kteří těchto postupů neužívali. Speciální strava, bylinné léčebné přípravky, vitamíny a masáže představovaly menší nárůst pozitivních zjištění a akupunktura, chiropraxe, homeopatie, relaxační techniky, jóga a tai chi nebyly výrazně spojovány s pozitivními zjištěními.

Závěry: Pacienti, kteří využívali CAM po diagnóze rakoviny, uváděli vyšší míru pozitivních zjištění než ti, kteří CAM nevyužívali. Je třeba dalšího výzkumu, aby se posoudil příčinný vztah mezi užíváním CAM, pozitivními zjištěními a psychosociální pohodou.

Zdroj: Sheila N. Garland, David Valentine, Krupali Desai, Susan Li, Corey Langer, Tracey Evans, and Jun J. Mao. Complementary and Alternative Medicine Use and Benefit Finding Among Cancer Patients [online]. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. November 2013, 19(11): 876881.doi:10.1089/acm.2012.0964 [cit. 2016-07-17].
http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/acm.2012.0964


20) CAM V KRÁLOVSKÉ NEMOCNICI V LONDÝNĚ

Londýnská královská nemocnice pro integrovanou medicínu (Royal London Hospital for Integrated Medicine, RLHIM) je součástí organizačního seskupení univerzitních nemocnic v Londýně (University College London Hospitals NHS Foundation Trust) a představuje největší veřejný sektor pro integrovanou medicínu v Evropě.
Nemocnice poskytuje řadu léčebných metod, které jsou plně integrovány do národního zdravotnického systému Národního zdravotní služby (NHS) a konvenční medicíny.

Veškeré tyto terapie jsou vykonávány registrovanými pracovníky ve zdravotnictví, kteří mají dodatečnou odbornou přípravu v komplementární medicíně.
Až na několik výjimek se kliniky v rámci RLHIM spíše zaměřují na zdravotní stav nebo pacienta než na specifickou léčbu. Každá klinika, která poskytuje řadu léčebných metod, se přizpůsobila individuálním potřebám pacientů. Zdravotní obtíže, které se zde léčí, bývají často složitá chronická onemocnění.
Všichni lékaři v RLHIM jsou kvalifikováni v konvenční medicíně, a proto jsou schopni stanovit a poradit konvenční i komplementární léčbu.
Integrovaná medicína sdružuje konvenční medicínu s bezpečnou a účinnou komplementární medicínou. Klade důraz na důležitost vztahu lékař-pacient a využití všech vhodných léčebných přístupů, zdravotnických profesionálů a metod, s cílem dosáhnout uzdravení a optimálního zdravotního stavu. V rámci RLHIM se pacienti aktivně podílí na péči o své zdraví.

Zdroj: University College London Hospitals NHS Foundation Trust. About The Royal London Hospital for Integrated Medicine (RLHIM) [online]. [cit. 2016-07-17].
http://www.uclh.nhs.uk/OurServices/OurHospitals/RLHIM/Pages/AboutRLHIM.aspx


21) VÝHODY CAM

citace z článku
  • "CAM je zaměřena na obnovu vlastních přirozených systémů pacienta pro boj s nemocí a udržování zdraví, a má proto velký význam z hlediska léčby chronických onemocnění.

  • CAM pomáhá snižovat nutnost vysoce invazivních lékařských intervencí, potřebu konvenčních léků na lékařský předpis a tedy snižuje dlouhodobou závislost na nich.

  • CAM napomáhá snižovat potřebu antibiotik, čímž se redukuje problém antimikrobiální rezistence.

  • CAM charakterizuje vysoká spokojenost pacienta, zvýšená kvalita života a snížená míra pracovní neschopnosti.

  • CAM je převážně nízkonákladovou léčbou a pomáhá snižovat nutnost intervencí s vysokými náklady.

  • CAM představuje bezpečnou léčbu s téměř žádnými nežádoucími účinky."

Zdroj: EUROCAM. Benefits of CAM [online]. [cit. 2016-07-17].
http://www.cam-europe.eu/cam-benefits.php


22) ŠVÝCARSKO PLÁNUJE UZNAT KOMPLEMENTÁRNÍ LÉČEBNÉ METODY JAKOŽTO LEGITIMNÍ MEDICÍNU

Zveřejněno: 5. dubna 2016

citace z článku

"Švýcarské Ministerstvo vnitra oznámilo, že pokud se týká zdravotního pojištění, má v úmyslu do května 2017 přiznat stejný status jaký má konvenční medicína také čtyřem komplementárním léčebným systémům. Jedná se o homeopatii, antroposofickou medicínu, bylinnou medicínu a tradiční čínskou medicínu. V současnosti má akupunktura, tj. další komplementární léčebný systém, tento status již přiznán.
Ministerstvo umožní proplácení nákladů na léčbu v rámci povinného zdravotního pojištění."

Zdroj: EUROCAM. Switzerland to recognise complementary therapies as legitimate medicine [online]. 5. 4. 2016 [cit. 2016-07-17].
http://www.cam-europe.eu/news2.php?id=142287296159


23) TŘI ČTVRTINY STUDENTŮ LÉKAŘSKÝCH ŠKOL V AMERICE SOUHLASÍ S TÍM, ŽE BY INTEGRACE CAM DO ZÁPADNÍ MEDICÍNY BYLA PROSPĚŠNÁ

Ukazuje se, že CAM si získává větší popularitu a větší zájem ze strany nových generací lékařů, kteří jsou ovlivněni rostoucím zájmem pacientů. Výzkumní pracovníci z Kalifornské univerzity v Los Angeles a Kalifornské univerzity v San Diegu zjišťovali, jaké postoje a názory mají studenti medicíny, pokud jde o CAM. Ukázalo se, že tři čtvrtiny z nich se domnívají, že by pro konvenční západní medicínu bylo prospěšné, kdyby integrovala více léčebných postupů a podnětů z oblasti CAM.

Zdroj: Samueli Institute. 2010 Complementary and Alternative Medicine Survey of Hospitals: Summary of Results [online]. Strana 5 [cit. 2016-07-30].
http://www.samueliinstitute.org/File%20Library/Our%20Research/OHE/CAM_Survey_2010_oct6.pdf


24) POSTOJE ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ A FARMACEUTICKÝCH ASISTENTŮ KE KOMPLEMENTÁRNÍ A ALTERNATIVNÍ MEDICÍNĚ (KAM)

Jaké KAM terapie čeští lékárníci a farmaceutičtí asistenti sami používají a jaké doporučují svým klientům?

Úvod: V současné době neexistují studie, které by mapovaly postoje českých lékárníků a farmaceutických asistentů k alternativní a komplementární medicíně. Cílem naší pilotní studie bylo popsat postoje českých lékárníků a farmaceutických asistentů k alternativní a komplementární medicíně (KAM) a dále zjistit, jak často a jaké typy KAM metod lékárníci a farmaceutičtí asistenti nejčastěji sami používají a které doporučují svým klientům.
Metodika: Byla provedena průřezová dotazníková studie za použití validovaného instrumentu CAM Health Belief dotazník (CHBQ) a dalších otázek. Do výzkumného šetření byl zahrnut convenience vzorek českých lékárníků a farmaceutických asistentů z veřejných i nemocničních lékáren. Mezi sledované parametry patřily: CHBQ skóre, používání KAM, doporučování KAM klientům, vnímání účinnosti a bezpečnosti KAM.
Výsledky: Návratnost dotazníků činila 99 % (203 z 205). Dotazník vyplnilo 80 % lékárníků a 20 % farmaceutických asistentů. Průměrné CHBQ skóre bylo 50.3 (max. skóre 70), což indikovalo pozitivní postoj českých lékárníků a farmaceutických asistentů ke KAM. Z KAM metod používali lékárníci a farmaceutičtí asistenti nejčastěji byliny, vitaminy, masáže a homeopatii. Více než 90 % respondentů považovalo KAM za účinnou a bezpečnou. Devadesát pět procent respondentů pak uvedlo, že KAM metody doporučily svým klientům. Ze statistické analýzy vyplynulo, že čím více lékárníci a farmaceutičtí asistenti sami používali KAM metody, tím více je doporučovali, přičemž se pouze výjimečně opírali o informace dle medicíny založené na důkazech.
Závěr: Čeští lékárníci a farmaceutičtí asistenti zaujímají k alternativní a komplementární medicíně pozitivní postoj. KAM metody doporučují zejména na základě vlastních přesvědčení a osobních zkušeností, nežli na základě znalostí dle medicíny založené na důkazech. Současný systém vzdělávání farmaceuta by měl tak klást větší důraz na racionální užívání KAM.

Zdroj: POKLADNÍKOVÁ, Jitka; DESIREE, Lie. Postoje českých lékárníků a farmaceutických asistentů ke komplementární a alternativní medicíně (KAM) [online]. Klin Farmakol Farm 2014; 28(2): 49–54 [cit. 2016-09-13].

http://www.klinickafarmakologie.cz/artkey/far-201402-0003_CAM_Attitudes_Self-
reported_Use_and_Client_Recommendations_of_Czech_Pharmacists_and_Pharmacy_Technicians_Impl.php


  

Doporučit stránku e-mailem (0)    
      


KNIHOVNA